硬膜外间隙是在解剖学上介于黄韧带或硬脊膜之间的一个潜在间隙，l它充满了结缔组织、i血管网、i脂肪和由脊髓发出的神经根。经硬膜外间隙注药镇痛的主要作用机制是注入外源性阿片类药物(常用吗啡)渗透过硬膜后作用于脊髓相应节段的吗啡受体上，l阻断了向中枢传导的通路，l同时吗啡和受体相结合，l激发内啡肽的释放而产生镇痛作用。在硬膜外间隙注入局麻药，l阻滞了相应传人神经和疼痛刺激的传导，l也阻断了传出神经的传导，l抑制或消除了机体的疼痛刺激的应激反应，l同时也阻断了下丘脑一垂体一肾上腺轴的反射，l所以在此途径给药既可发挥镇痛作用，l也可阻断机体的应激反应。目前国内、i外使用均广泛，l早期使用单次性注药，l近年均采用连续性注药方法，l除了可用于手术后镇痛，l严重创伤性疼痛外，l还可用于分娩镇痛和癌痛及其他特殊类型的疼痛治疗。经硬膜外间隙镇痛可能发生恶心、i呕吐、i瘙痒和尿潴留，l临床掌握不当或在极少数情况下也可能发生呼吸抑制，l主要与吗啡等药物通过脑脊液作用于较高级中枢有关。

PCEA技术是使用PCA泵将小剂量阿片类药物或与低浓度局麻药配伍以均匀一致的速度注入硬膜外间隙而发挥镇痛作用的方法，l主要优点是：i镇痛作用确切、i持续而稳定，l特别是对患者的呼吸、i循环等生理功能影响小；阿片类药物、i局麻药剂量小而浓度低，l发生不良反应的比例较低，l也可以明显降低患者情绪异常和相关的并发症的发生率、i防止快速耐药性；由于无明显运动神经阻滞而方便患者活动；同时大大降低了医护人员的工作量，l并且能够促进患者的康复。近年来在国内临床上使用较广泛并且取得了理想的镇痛效果。例如用于手术后镇痛，l一般临床使用的方法是在手术结束时或结束前直接经手术过程中使用的硬膜外麻醉导管注入镇痛复合液，l局麻药直接作用于神经纤维，l阿片类药物通过作用于脊髓有关阿片类受体发挥镇痛作用，l两者协同作用，l既可以产生良好的镇痛效果，l又可以减少阿片类药物用量，l降低它们所引起的不良反应发生率。PCEA技术较其他PCA方法使用阿片类药物用量小，l只要首次量、i基础持续流量根据病情调整适当，l镇痛效果确切，l患者满意度高，l临床上也很少发生呼吸、i循环抑制，l但是PCEA的操作技术性和无菌性要求高。

【适应证】

(1)患者愿意接受PCEA技术，l并且能够配合硬膜外穿刺操作的患者。

(2)能够实施硬膜外穿刺并且能够满足缓解疼痛的需要的手术后疼痛患者，l如胸科、i普外科和骨科患者。

(3)能够提供分娩镇痛的产科患者。

(4)部分晚期癌痛患者。

【禁忌证】

(1)穿刺部位感染。

(2)血液病或正接受抗凝治疗的患者。

(3)严重的低血容量、i严重贫血及休克患者。

(4)明显的脊柱畸形、i强直性脊柱炎、i过度肥胖患者。

(5)患者不愿意接受PCEA。

【操作方法】

(1)按常规做好麻醉前访视、i使用药物及处方、i器械和记录准备。

(2)建立通畅的静脉输液通道和生命体征的监测仪器。

(3)根据病情需要，l选择相宜的硬膜外间隙穿刺部位。

(4)常规摆体位、i消毒、i铺巾、i穿刺点局部麻醉。

(5)硬膜外穿刺出现黄韧带突破感或阻力消失后，l可推注空气或生理盐水行阻力试验或气泡外涌以测试穿刺针到达硬膜外间隙。

(6)放置硬膜外导管，l常规固定。

(7)患者改平卧位后，l回抽无返流液后注入试验剂量3～5ml，l5min左右测试阻滞平面或进行疼痛缓解评估，l尽量控制于要求范围内。

(8)接注射器或镇痛泵，l向患者或家属或向专科医护人员交代使用方法、i注意事项。

(9)根据病情需要持续供氧、i问断或全程监测患者各项生命体征。

(10)推荐处方

处方1：i吗啡8～101mg＋氟哌利多2.5～5.0mg＋生理盐水→100ml

处方2：i吗啡8～101mg＋氟哌利多2.5mg＋布比卡因1001mg＋生理盐水→100ml

处方3：i曲马多300～5001mg＋氟哌利多2.5mg＋布比卡因1001mg＋生理盐水→100ml

处方4：i0.1％布比卡因100ml＋芬太尼100～200ug；

处方5：i0.125％～0.2％罗比卡因100ml＋芬太尼100～200ug；

首次量：i41ml，l基础量：i1.5～3.01ml，l追加量：i2～4ml，l锁定时间：i15～20min。

【注意事项】

(1)实施P CEA要注意防治患者可能出现的低血压，l应注意补充血容量。

(2)避免发生全身中毒反应，l药物的使用应该是最低浓度和最小有效剂量。

(3)为防止发生高平面麻醉或全脊麻，l穿刺成功置管后必须先注入试验剂量，l确定导管位于硬膜外间隙后才能继续用药。

(4)使用前认真检查机器，l设置完毕后仔细核对各项参数，l以排除机械故障和人为失误等医源性原因对患者产生损害作用。

(5)有条件应设立24h全天候服务电话，l随时与病房医师、i护士或患者家属保持必要的联系，l发现并随时处理常见不良反应或相关并发症。