使用特殊的酶类将突出的椎间盘组织溶解消化以达到临床治疗椎间盘突出症目的的方法已经在国内、i外有多年的应用历史。目前临床上在不同的学科内虽然仍然存在不同的意见和争论，l近些年来在国内以麻醉科医师为主的部分疼痛门诊使用胶原酶溶解疗法治疗椎间盘突出症的方法已经逐渐在各级医院开展，l根据报道在近期内效果比较明显，l特别是为再次复发性和其他部分不适宜手术的患者提供了另一个临床治疗方法，l但目前还缺乏系统的远期疗效随访、i分析的临床资料。而且如何正确掌握临床适应证，l严格按照程序操作，l以保证临床效果，l避免发生相关的并发症，l也是不少的医院当前存在的突出问题之一。同时应该经过严格的对照实验和中、i长期的疗效随访，l以公正、i客观评价临床疗效，l摆正胶原酶溶解疗法在椎间盘突出症治疗中的位置是本治疗方法在将来能否继续进行、i发展和提高的必由之路。

【适应证】

(1)临床诊断明确、i保守治疗无效的慢性颈、i胸、i腰椎间盘突出症。

(2)急性和亚急性颈、i胸、i腰椎间盘突出症。

(3)大型和游离型腰椎间盘突出症(盘内法列为禁忌证)。

(4)侧型和极外侧型腰椎间盘突出症(PLID)。

(5)合并轻度骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征。

【禁忌证】

(1)合并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾神经综合征。

(2)严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄。

(3)颈、i胸椎间盘突出症已出现脊髓变性或瘫痪者。

(4)有严重药物过敏史。

(5)严重的代谢性疾病如肝硬化、i活动性结核、i重症糖尿病者。

(6)孕妇及14岁以下的儿童。

(7)病人对治疗存在明显的忧虑。

【术前准备】

(1)术前口服地西泮5mg。

(2)术前常规静滴生理盐水或葡萄糖液加止血敏500mg。

(3)准备麻醉机或呼吸急救装置，l备抢救用品。

(4)手术当日给抗生素3d，l氯苯那敏4mg，l每日3次，l口服1周。

(5)向患者及家属介绍手术相关情况，l签字同意后方可操作。

(6)患者步入或平车推入X线室，l开放静脉通道，l常规给予止血敏0.5g静滴，l地塞米松5mg人壶。

(7)入室后常规多功能监测仪监测血压、i心率、i心电、i血氧饱和度。

(8)术前术者阅CT或MRI片，l确定病变间盘节段，l必要时进行标记定位。

(9)患者取俯卧位或侧卧位，l术者摸清骶裂孔或棘突间隙，l用甲紫定位。

(10)护士打开一次性硬膜外包，l术者清洁洗手，l戴无菌手套，l检查器械有无缺损，l穿刺针、i针头、i导管是否通畅。

【操作方法】

1.骶裂孔前间隙法皮肤常规消毒，l铺有孔洞巾。用1％利多卡因行局部浸润麻醉。使用15cm长、i18号椎间盘穿刺针经骶裂孔穿刺成功后，l置人带钢丝硬膜外导管，l置入深度12～20cm。拔出钢丝后回抽无血液，l脑脊液，l遂注入椎管造影剂2ml，l经正侧位椎管造影，l确定导管位于硬膜外前间隙，l并于病变椎间盘节段相符。即注入1.3％利多卡因重比重液3ml，l15min后无脊麻现象，l随后注入得保松注射液lml，l胶原酶2～4m1(1200～2400U)。置入硬膜外导管深度计算方法，l从病变椎间盘平面的棘突间隙至穿刺针入口处的距离(cm)加3cm。注入胶原酶后，l患者取俯卧位或患侧卧位6～8h。术前静注地塞米松5mg，l手术当日开始口服扑尔敏4mg，l每日3次，l服用3d，l以预防过敏反应。

2.后路前、i侧间隙法11常规无菌操作经后正中棘突间隙穿刺至病变相应节段的硬膜处后间隙，l回抽无血液、i脑脊液。插入硬膜外导管(不带钢丝)向患侧侧间隙置管2～3cm，l导管遇有骨性感，l表明导管前端抵达椎体后缘，l然后再置人1cm，l即可注入2ml造影剂，l行正侧位椎管造影摄像，l确认导管位于硬膜外前间隙或侧间隙，l注入1.3％利多卡因重比重液3ml，l15min后除外脊麻征象，l注入得保松注射液1lml和胶原酶液2～4m1。

【疗效评价】

(1)术后1个月评价近期疗效。术后l～3个月不要负重和过度劳累，l不要剧烈扭腰和弯腰，l可逐渐开始腰背肌锻练，l此期属于恢复和适应期。

(2)术后3个月评价中期疗效，l此期可做轻微工作。

(3)术后3个月至1年后评价远期疗效，l定期随访患者。

【注意事项】

(1)体位：i术后俯卧位或患侧卧位8h，l以后转成仰卧位。绝对卧床24h之后转平卧休息至术后7d。

(2)禁食海鲜类饮食1周。

(3)术后残留痛处理：i①尼美舒利片钾片50mg13／d，l口服10～15d。②双氯芬酸钾片50mg3/d，l口服10～15d。

(4)残留麻木者用HANS治疗效果较好，l也可肌注神经妥乐平7～14d。

【并发症】

(1)利多卡因高敏反应和中毒反应：i注射局麻药前一定要回抽无血，l且不要大剂量或反复注射。发生上述反应后立即进行对症处理。

(2)延迟性脊麻(特点：i回抽无脑脊液，l151min后出现脊麻)的处理：i①常规局麻药试验剂量观察>201min，l出现下肢麻痹时观察到30min。②发现脊麻征调节体位至半卧位，l防止脊麻平面升高，l必要时对症处理。③放弃胶原酶溶解术，l1周后再做。