【适应证】

1.龋病。牙体严重广泛的龋坏而不能有效治疗利用者。

2.根尖病。根尖周围病变，l不能用根管治疗、i根尖切除等方法治愈者。

3.牙周病。晚期牙周病，l牙周骨组织已大部分破坏，l牙极为松动者。

4.隐裂牙、i牙根纵裂及创伤性磨牙根折者。

5.牙外伤。如牙根折断且折断线与口腔相通，l难以治疗利用者。

6.牙内吸收牙。髓腔壁吸收过多或穿通者。

7.埋伏牙。引起邻牙疼痛或压迫吸收时，l在邻牙可以保留的情况下可拔除。

8.阻生牙。常发生冠周炎或引起邻牙牙根吸收、i龋坏者。

9.额外牙。使邻牙迟萌或错位萌出、i牙根吸收或导致牙列拥挤者。

10.融合牙及双生牙。发生于乳牙列的融合牙及双生牙，l如阻碍其继承恒牙的萌出，l应予拔除。恒牙列中的融合牙及双生牙应根据具体情况决定去除或保留。

11.滞留乳牙。影响恒牙萌出者应拔除。成人牙列中的乳牙，l如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌时，l可保留。

12.错位牙。致软组织创伤而又不能用正畸方法矫正者。

13.治疗需要。正畸治疗需要进行减数的牙；义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙等。

14.骨折累及的牙。颌骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，l应根据创伤治疗是否需要，l以及牙本身的情况决定去除或保留。

【禁忌证】

1.心脏病11大多数心血管疾病患者可耐受拔牙手术或可在心电监护条件下拔牙。以下情况应视为禁忌。

(1)有近期心肌梗死病史者。如必须拔牙，l需经专科医生全面检查并密切合作。

(2)近期心绞痛频繁发作者。

(3)心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、i发绀、i颈静脉怒张、i下肢浮肿等症状者。

(4)心脏病合并高血压，l血压＞24／14.7kPa(180／110mmHg)者。

(5)有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、i双束支阻滞、i阿一斯综合征病史者。

2.高血压11WHO界定血压≥21.3／12.7kPa(160／95mmHg)为高血压。血压高于21.3／13.3kPa(160／100mmHg)的患者如需拔牙，l应视情况，l建议在监护或与内科医师合作下进行。

3.血液系统疾病

(1)贫血：i血红蛋白在80g／L(89／d1)以下，l血细胞比容在0.30以下者。

(2)白细胞减少症和粒细胞缺乏症：i周围血白细胞＜4×109／L(41000／mm3)，l粒细胞绝对计数＜1×109／L(11000／mm3)，l中性粒细胞＜1×109／L(11000／mm3)时，l应避免拔牙。若白细胞计数位于(3—4)×109／L，l可先行相应治疗后再考虑拔牙。

(3)白血病：i急性白血病为拔牙的禁忌证。慢性白血病经治疗处于稳定期者，l如必须拔牙，l应与专科医师合作，l注意预防感染及出血。

(4)恶性淋巴瘤：i必须拔牙时应与有关专家配合，l并在治疗有效，l病情稳定后方可进行。高度恶性者拔牙应视为禁忌。

(5)出血性疾病：i原发性血小板减少性紫癜，l急性期不可拔牙。慢性期拔牙应在血小板计数高于100×109／L(100×103／mm3)时进行；若血小板功能良好，l计数在60×109／L(60×103／mm3)以上，l可考虑拔牙，l必要时在与专科医生合作下进行。血友病患者如必须拔牙时，l应补充血浆因子Ⅷ。并待其浓度提高到正常的30％时，l方可进行。

4.糖尿病11使用局麻、i术后能进食、i血糖控制在8.88mmol／L(160mg／d1)以下者可拔牙。未予控制且病情严重者，l应暂缓拔牙。接受胰岛素治疗者，l拔牙最好在早餐后1—2h进行。

5.甲状腺功能亢进症11本病未得到有效控制，l静息脉搏在100次／min以上，l基础代谢率在＋20％以上，l拔牙被视为禁忌。

6.肾脏疾病11各类急性肾病均应暂缓拔牙。

7.肝炎11急性肝炎期间应暂缓拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者拔牙应慎重，l肝功能异常者拔牙术前2～3d应给予足量维生素K及维生素C，l并给其他保肝药物，l术后继续给予，l术中还应加用局部止血药物。

8.妊娠11妊娠期间拔牙应慎重。在怀孕的第4、i5、i6个月期间，l进行拔牙较为安全。

9.月经期11月经期应暂缓拔牙。

10.口腔颌面部感染急性期11急性炎症期应根据具体情况慎重决定。牙已高度松动，l拔牙有助于引流及炎症局限时，l在抗生素控制下可予拔除。腐败坏死性龈炎，l急性传染性口炎，l应暂缓拔牙。

11.恶性肿瘤11如患牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，l一般应与肿瘤一并切除。对位于已经过放疗照射区内的患牙拔除，l应持慎重态度。

12.长期抗凝药物治疗11长期使用抗凝药物者，l拔牙应慎重。术前应暂停抗凝药物。必须拔牙者术中及术后应采取仔细止血措施。

13.长期接受肾上腺皮质激素治疗11此类患者的拔牙应与专科医师合作进行。

14.神经精神疾患11不能合作的神经精神疾患患者，l拔牙应慎重。必须拔牙者应在全麻下进行。癫痫患者拔牙时应注意术中癫痫发作的可能并做好相应准备。

15.其他11其他原因不宜拔牙者。

【操作程序及方法】

1.术前准备术前准备包括：i要求患者正确叙述病情，l向患者说明拔牙术中可能发生的情况及交待术后注意事项等。对复杂而手术难度较大以及因其他治疗所需的牙拔除，l应征得患者同意并签署手术同意书。

2.术前检查

(1)询问病史：i包括药物过敏史，l全身健康及出血情况等。女性患者注意妊娠期和月经期。对存在拔牙禁忌证的患者，l必要时应做有关检查。

(2)口腔检查：i口腔全面检查，l预拔除牙的检查。必要时拍摄X线片以进一步了解患牙及其牙周情况，l以及与周围重要解剖结构的关系。

(3)患者体位：i拔牙时患者多采用坐位。拔上颌牙时，l患者上颌耠平面约与地平面成45。角。拔除下颌牙时，l患者下颌牙袷平面与地面平行。

(4)手术区准备：i使用消毒灭菌的器械和敷料，l拔牙术区常规消毒；拔除阻生牙、i埋伏牙或需翻瓣去骨的手术，l口周和面部的皮肤应予消毒，l铺巾。口内术区及麻醉穿刺区以1％碘酊消毒。术者洗手并消毒，l有条件者应戴手套操作。

(5)根据手术准备相应的器械。

3.基本方法和操作步骤

(1)仔细分离牙龈。

(2)挺松牙齿。对坚固不松动的牙、i死髓牙、i冠部有大的充填物或牙冠破坏较大时，l应用牙挺将牙齿挺松后换用牙钳。

(3)正确选用及安放拔牙钳，l夹紧牙齿，l夹紧程度以钳喙不易滑动为宜。注意核对牙位，l勿伤及邻牙。

(4)拔除患牙。牙钳夹紧后，l分别应用摇动、i扭转(上前牙)和牵引(拔除)的方式拔牙。摇动拔牙，l适用于扁根的下前牙、i前磨牙及多根的磨牙。扭转拔牙，l适用于根为圆锥形的牙拔除，l如上颌前牙。牵引拔除，l应与摇动或扭转动作结合，l向阻力最小的方向进行。如牙根有弯曲，l应沿弯曲的弧线进行。

【注意事项】

1.拔牙后检查拔除的牙是否完整，l牙根数目是否符合，l牙龈有无撕裂，l如有应予缝合。以刮匙探查牙槽窝，l如有异物(牙石、i残片等)或肉芽肿等应及时刮除。

2.拔牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位。如有牙槽骨壁折断应压迫复位。骨折片已游离并与骨膜脱离者，l应去除。

3.过高的牙槽中隔、i骨嵴或牙槽骨壁应予修整。

4.拔多个牙出现牙龈缘游离外翻时，l应予缝合。

5.拔牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20～30min后弃去。有出血倾向的患者，l应观察30min以上不再出血后方可离院。