【适应证】

1.因肿瘤切除或创伤造成口腔颌面部大、i中型组织缺损，l需用游离组织瓣修复者。

2.再植手术。因外伤等原因造成器官组织离体后有条件再植者，l如头皮再植。

3.舌、i软腭缺损等再造。

4.因肿瘤切除或外伤造成重要运动神经(如面神经、i舌神经、i舌下神经等)、i感觉神经(下牙槽神经、i颏神经、i眶下神经等)断裂、i缺损等需要修复者。

5.因长期慢性炎症如放射性骨坏死需截骨，l用游离骨肌瓣或骨肌皮瓣修复者。

【禁忌证】

1.血压没有得到控制的高血压患者，l以及血管硬化患者。

2.血糖没有得到控制的糖尿病患者。

3.局部存在急性炎症。

【操作程序及方法】

1.制定完整的手术方案，l应考虑缺损的范围、i大小及深度，l受区供血动脉、i回流静脉的选择，l以及供区的选择与确定。

2.麻醉选择。因手术时间长，l为防止血管痉挛，l多在全麻下进行手术。

3.体位可参照有关手术常规，l但同时应照顾供、i受区的手术位置。两组人员要互相照顾，l以利手术同时顺利进行。

4.制备供体时要注意以下几点。

(1)供体的大小与形态。应按原设计以亚甲蓝画好，l并标记出供瓣的营养动脉及回流静脉。务必使动静脉包括在供体设计线内，l以保证其血供。

(2)应仔细解剖营养动脉与回流静脉蒂，l血管显露时可在其表面滴以利多卡因溶液，l以防血管痉挛。血管蒂应保留长些，l以便在移植吻合时无张力。

(3)皮肤切开时，l可将皮瓣边缘的皮肤与皮下组织缝合数针，l防止在剥离皮瓣牵拉时，l造成皮肤与皮下组织分离而撕断皮下小廊管。

(4)制备供体时，l多用锐性分离，l以减少组织创伤。在制备血管蒂时，l应避免直接在动静脉外膜旁解剖，l应在血管外一层软组织中解剖。

(5)未断血管蒂前，l应检查一下供体色泽，l如突然苍白，l创缘出血点消失，l表示有血供障碍。此时应采取的措施是：i适当移动皮瓣，l使血管松弛无张力；以利多卡因液滴注皮瓣与血管；热敷；检查有无线结压迫血管并予以解除；全身静脉注入解痉药物如右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)、i山莨菪碱等；补足血容量；维持室温在25℃以上。如上述处理无效，l则此供体应复回原处，l考虑更换其他供区。

(6)供体血管蒂的切断时间，l应在受植区手术完成可以移植时进行，l以缩短缺血时间。一般应先切断动脉，l再离断静脉，l这样可以减少皮瓣的充血和小血管的栓塞。

(7)游离神经移植时，l可按神经长短做切口；供体较长时也可以用阶梯式切口，l但取神经较困难。神经抽取时，l一定要在周围组织完全解剖游离后，l不能暴力牵拉，l以免损伤神经。取下后应以温盐水纱布保护备用。

5.供体组织瓣离体不用肝素溶液灌洗，l但血管断口处应冲洗干净，l并立即置于受植区创面，l将位置调整后，l做数针临时固定，l便于血管吻合。

6.吻合血管时为保证血管对合正确，l应在手术显微镜下操作(放大6～10倍)；由于颌面部血管口径较粗，l故在无手术显微镜时，l也可用放大2～3倍的手术放大眼镜。

7.将血管吻合口外膜修除，l以免在缝合打结时带人管腔而导致血栓形成。血管口经常以利多卡因、i肝素盐水(每200ml生理盐水内含肝素1.2万U，l2％利多卡因20m1)经注射的平头针冲洗，l既可保持组织湿润，l防止血栓形成，l又可使管口(尤其静脉)显示清晰，l便于吻合。

8.常用端端吻合，l用9-0无损伤缝针，l行180°两定点间断缝合；缝合时应使管壁稍外翻，l以使内膜对合良好。先缝合血管前壁，l然后翻转再缝合后壁。

9.神经吻合，l可用9-0～11-0做神经外膜间断缝合，l也可做神经束膜缝合。其具体操作请参见本章“三十一、i神经吻合及移植术”。

10.血管吻合完毕后，l可放去血管夹。应先放静脉夹，l后放动脉夹。此时，l可见供体立即变红润，l创缘有出血点，l回流静脉充盈试验显示通畅。

11.观察10～15min，l血供无不良变化时，l即可做正式创缘缝合固定，l并置负压引流管或橡皮条引流。

12.术后48h抽出引流条或5～7d拔除引流管，l10～14d拆线。

【注意事项】

1.术中做好输血准备，l维持充足的血容量是手术成功的因素之一。

2.术后手术区需适当制动，l以利于血管吻合在无张力状态下愈合。

3.术后常规应用抗生素7～10d。

4.常规用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)，l每日500～11000ml做静脉滴注5～7d，l也可用尿激酶、i阿司匹林等抗凝药。

5.神经移植者可用减压及促神经生长药物，l如地巴唑、i复合维生素B等。

6.观察移植体色泽，l静脉回流障碍时呈紫色，l此为静脉受压或血栓形成，l应立即行手术探查，l去除静脉回流障碍因素，l再行吻合。

7.术后移植体观察时间一般为1～2周，l此期间内均可出现异常情况；3周后则已趋于稳定。