[背景]

用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管(PVC)与中心静脉导管(CVC)。中心静脉置管又可分为经周围中心静脉导管(peripherally1inserted1central1catheter，lPICC)、i直接经皮或隧道式中心静脉导管(CVC)。选择何种输注途径，l须考虑以下因素：i患者以往静脉置管病史，l静脉解剖走向，l出凝血功能，l预计1PN持续时间，l护理环境，l潜在疾病等。

[规范]

(一)周围静脉途径

1.适应证

(1)肠外营养不超过10d。

(2)输注的全合一营养液渗透压不大于900mOsm／L、ipH15.2以上。

2.部位选择11选择血流速度快、i走向直且粗大、i远离关节的静脉进行静脉穿刺。首选上肢远端静脉，l下肢静脉不作为优选，l但儿童除外。应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺癌切除术等患侧手臂。

3.置管原则

(1)周围静脉输注必须选择留置针。

(2)应严格按无菌操作技术原则进行。

(3)进针角度以15°～30°为宜，l进针速度宜慢，l且应直接刺入静脉。

(4)操作过程按相关操作规范进行。

4.置管后护理

(1)每根留置针留置时间可为72～96h。封管液肝素浓度为50U／ml，l老年、i肿瘤等血液高凝状态的患者可用100U／ml。

(2)固定牢固，l透明贴膜无卷边、i脱落。

(3)注意保护穿刺肢体，l不输液时，l也要尽量避免肢体下垂姿势，l以免因重力作用致使回血堵管，l对能离床活动的患者应避免使用下肢静脉。

(4)每次输液前后，l均应检查穿刺部位及静脉走向部位有无红肿，l询问病人有无疼痛、i不适，l重视病人的主诉。如有异常，l及时拨管再做局部处理，l并通知医师，l如仍须输液，l则更换穿刺部位。

(5)营养液输入前后均以生理盐水冲管。

5.并发症及处理

(1)静脉炎：i是静脉给药常见的并发症。

①临床表现：ia.局部感染型。给药当时无不良感觉，l24～48h针眼局部发红、i疼痛、i肿胀，l如不及时处理，l针眼处有炎性出血，l甚至逐渐形成脓肿。b.红肿型。静脉穿刺周围出现红肿，l沿静脉走向发红、i触痛或明显烧灼感，l如不及时处理可发展为硬结型。c.硬结型。静脉穿刺处节段疼痛、i触痛、i变硬、i摸之呈条索状，l说明血管组织广泛受累。d.全身型感染。静脉炎处理不当或处理不及时，l可导致败血症。

②预防及处理：ia.良好的专业技术培训，l提高一次穿刺成功率；b.严格无菌操作；c.减缓滴速，l使药液在血管内有缓冲时间；d.抬高穿刺部位肢体；e.必要时，l遵医嘱局部或全身应用抗生素。

(2)药液渗出：i针头未注入或未完全注入血管，l常为技术问题。

①临床表现：i患者常感局部疼痛、i不适、i肿胀，l皮肤颜色苍白、i温度下降，l给药受阻，l抽不到回血。休克或肢体神经障碍患者可无感觉。

②预防及处理：ia.正确判断，l确认针头在静脉内方可给药；b.立即停止给药；c.局部热敷，l使血管扩张，l利于吸收；d.患者感到局部疼痛，l应仔细检查针头是否脱出，l即使有回血，l也应更换穿刺部位。

(3)药物外渗

①临床表现：ia.注射部位剧痛、i肿胀(严重休克或伴有周围神经病变者可无疼痛)；b.24～48h，l局部皮肤出现水疱，l初呈红色、i暗红色，l继而出现暗紫色，l肢体肿胀明显，l肢端小动脉搏动消失；c.2周后水肿消退，l局部皮肤有结痂形成，l与正常皮肤有明显界限，l而皮下脂肪受累范围较结痂为大；d.痂除去后创面呈溃疡状，l长期难以愈合。

②预防及处理：ia.一旦出现药物外渗、i局部疼痛，l应立即停止注射，l如渗出范围小，l可用50％硫酸镁溶液湿敷，l以减轻疼痛；b.严禁热敷，l随时观察局部变化；c.皮肤呈暗红色或紫红色时，l除停止注射外，l应立即使用相应的药物进行环行封闭；d.抬高患侧肢体；e.如出现创面，l再做相应处理。

(二)经外周静脉中心静脉置管

1.适应证

(1)预计肠外营养持续3周以上(导管在体内存留一般不超过1年)。

(2)家庭肠外营养。

2.静脉选择

(1)贵要静脉：i为最直和最直接的途径，l经腋静脉、i锁骨下静脉、i无名静脉，l达上腔静脉。穿刺点不如头静脉表浅，l穿刺时常须触摸定位。

(2)肘正中静脉：i解剖差异较大，l应在穿刺前确认定位。肘正中静脉汇入贵要静脉，l形成最直接的途径，l经腋静脉、i锁骨下静脉、i无名静脉，l达上腔静脉。若稍有滚动，l可将其固定于下方的筋膜上。

(3)头静脉：i较为表浅，l在肘窝处容易进入。在头静脉进入腋静脉处有较大的角度，l易引起导管推进困难。头静脉可能有分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，l常出现导管推进困难。头静脉在臂部上升时有窄段，l增加了机械性静脉炎发生的风险。

3.置管原则

(1)必须在患者签署治疗同意书后，l才能置管。签署同意书前应告知所有可能的不良反应与并发症。

(2)PICC置管及置管后护理应由经过专门培训，l具有资质的护理人员进行。

(3)不同的导管生产商均会提供各自产品的详细操作手册，l必须严格按相应的操作手册进行置管。

(4)必须严格按无菌操作规范进行。

(5)环境准备须按小手术要求进行。

(6)置管后应常规行影像学检查，l确定导管尖端部位，l并排除气胸。PICC导管尖端必须位于腔静脉内。

(7)必须建立置管登记制度。

4.置管后护理

(1)护理原则：i要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。

(2)敷料更换

①敷料更换应严格按操作规范进行。

②纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。如果穿刺部位有出血或渗出，l纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。

③严格遵守无菌操作及消毒隔离制度。

④操作者严格遵照“六步洗手法”清洁双手。

⑤更换敷料前应先对穿刺点进行评估，l确定有否触痛及感染征象。

⑥撕敷贴时，l注意应顺着穿刺方向，l切勿沿导管反向撕除，l以免导管移位。

⑦更换敷料时，l避免对穿刺部位的触摸，l以防污染。

⑧每隔3～4天更换1次敷料，l如敷料有潮湿、i污染情况或敷料一旦被揭开，l应立即更换。

⑨无张力粘贴敷料，l注意穿刺点应正对透明敷料中央；轻捏透明敷料下导管接头突出部位，l使透明敷料与接头和皮肤充分粘合；用指腹轻轻按压整片透明敷料，l使皮肤与敷料充分接触；一边移除边框一边按压透明敷料边缘(建议在夏天或出汗较多的病人使用高通透率的薄膜)。

⑩在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间，l并将标签贴于敷料边缘。

(3)导管冲洗

①PICC必须定期冲洗。

②适当的冲管与封管技术和常规能保证导管内的正压和导管的完整性。

③小于10ml的注射器可产生较大的压力，l如遇导管阻塞可致导管破裂，l因此在测定导管压力前，l严禁使用小规格注射器。

④冲洗方法：il0U／ml稀释肝素液，l每8小时冲管1次(多用于小儿)；100U／1ml稀释肝素液，l每12小时冲管1次(多用于成人)。

(4)导管封管

①SASH原则：i在给予肝素不相容的药物或液体前后均应使用生理盐水冲洗导管，l以避免药物配伍禁忌的问题，l而最后用肝素溶液封管(SASH——S：i生理盐水，lA：i药物注射，lS：i生理盐水，lH：i肝素溶液)。

②封管液量：i为了达到适当的肝素化，l美国静脉输液护理学会(INS)推荐封管液量应是“导管＋辅助延长管”容积的2倍。通常成人为l～2m1；小儿为0.5～1lml。封管液量应足够用于彻底清洁导管壁，l这对于采血或输注药物后尤为重要。

③正压封管：i在封管时必须使用正压封管技术，l以防止血液回流入导管尖端，l导致导管阻塞。在注射器内还有最后0.5ml封管液时，l以边推注药液边退针的方法，l拔出注射器的针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。

④注射器选择：ia.严禁使用＜10ml的注射器，l因为＜10ml的注射器可产生较大的压力，l如遇导管阻塞可致导管破裂。推荐使用10ml注射器。b.如果必须使用小剂量的药物，l应将药物稀释于较大规格的容器内或在给药前先测试导管内张力。方法如下：i使用10ml注射器或更大的注射器注射0.9％氯化钠注射液，l如未遇阻力，l则可使用小规格注射器，l缓慢轻柔注射药物，l如遇阻力应立即放弃这种操作方法并通知医师，l绝不应用力注射任何注射液。c.带管出院病人只应配备10ml或更大规格的注射器。d.医院或家庭护理使用的注射泵应将压力标准定于不致引起PICC导管破裂的压力下，l不同规格注射器的压力值见表4—2。

表4—211不同规格注射器的压力值

⑤严禁使用用于放射造影的注射泵。

5.导管拔除一般情况下，l拔除导管非常简便。平行静脉方向，l捏住导管尾部，l沿直线向外拉，l每次5～10cm。当拔管遇有阻力，l可暂时固定导管，l实施热敷，l直到导管松动，l最终拔除导管为止。

6.并发症及其防治

(1)机械性静脉炎

①原因：i导管的型号和血管的粗细不适合；穿刺侧肢体过度活动；导管的材料过硬；穿刺者技术不熟练；导管尖端位置异常；患者状况不佳；进入头静脉。

②预防：i熟练穿刺技术；合理选择导管型号；避免直接触碰导管。

③处理：i休息时抬高患肢；避免剧烈活动；冷／热湿敷，l20min／次，l4／d；轻微活动(握拳／松拳)；若3d后未见好转或加重，l应拔管。

(2)化学性静脉炎

①原因：i刺激性药物、ipH或渗透压超出正常范围、i不合理的药物稀释、i输注速度过快、i微粒、i导管留置时间过长或导管尖端位置异常。

②预防：i确认导管尖端位置；充分的血液稀释；合理的药物稀释；滤器的应用。

③处理：i通知医师，l拔管。

(3)细菌性静脉炎

①原因：i洗手方法不正确；皮肤消毒方法不正确；未遵循无菌操作技术要求；穿刺时导管被污染；敷料护理不良。

②预防：i严格无菌技术。

③处理：i通知医师，l根据原因处理，l包括细菌培养、i使用抗生素、i拔除或更换导管。

(4)血栓性静脉炎

①原因：i导管的型号和血管的粗细不适合(导管外周形成血栓)；穿刺时损伤血管内膜(血管内膜形成血栓)；封管技术不当(导管尖端及导管内形成血栓)。

②处理：i热敷；尿激酶溶栓；拔管。

(5)穿刺点感染

①症状：i分泌物，l红、i肿、i痛，l无全身症状

②原因：i未严格实施无菌技术；皮肤消毒不良；敷料护理不良；洗手技术差；免疫力低下。

③处理：i严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；细菌培养。

(6)导管断裂

①原因：ia.体外部分断裂。未预冲导管，l撤导丝时划伤导管；固定或换药不当；高压注射。b.体内部分断裂。送导管时镊子损伤导管或损伤的导丝划破导管。

②预防：i不要用力冲管；使用10ml注射器；正确固定；不要在导管处缝合或使用缠绕胶带；避免使用利器。

③处理：ia.体外部分断裂时修复导管，l拔管。b.体内部分断裂时，l快速反应处理；加压固定导管，l用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，l患者制动；确定位置；行静脉切开术，l取出导管。

(7)导管移位

①症状：i滴速减慢，l输注泵警报，l无法抽到回血，l外面导管长度增加，l输液时疼痛，l神经异常，l呼吸困难，l听觉异常。

②原因：i过度活动，l胸腔压力的改变，l不正确的导管固定。

③预防：i妥善固定，l确保导管尖端位置在上腔静脉。

④处理：i观察导管功能，l通知医师，lX线定位，l不要重复插入外移导管，l更换导管。

(8)导管阻塞

①症状：i给药时感觉有阻力，l输注困难，l无法冲管，l无法抽到回血，l输液速度减慢或停止。

②原因：i药物配伍禁忌，l药物之间不相溶，l未经盐水冲管就用肝素封管；脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁；因患者体位导管打折；静脉血管内膜损伤。

③预防：i尽量减少穿刺时静脉损伤；采用正确的封管技术；输注脂肪乳剂应定时冲管；注意药物间配伍禁忌。

④处理：i检查导管是否打折，l患者体位是否恰当；并确认导管尖端位置正确；用10ml注射器缓慢回抽，l血凝块是否能抽出(不可用暴力推注清除凝块，l否则可致导管破裂或栓塞)；酌情拔管。

(三)中心静脉穿刺

1.穿刺部位选择

(1)选择穿刺部位时应考虑到导管留置时间和出现潜在并发症的因素。

(2)适用于放置中心静脉导管的静脉包括锁骨下静脉和颈内静脉。应尽可能避免选择股静脉穿刺作中心静脉导管置管。

(3)穿刺部位的选择应参照不同穿刺产品制造商具体操作说明决定。

2.置管原则

(1)中心静脉置管属于医疗行为，l必须由医师而非护士操作。放置导管过程中应严格执行无菌操作和标准预防措施。穿刺后应确认导管的尖端位于上腔静脉内。

(2)环境准备应按外科小手术的要求进行。

3.置管过程

(1)锁骨下静脉穿刺

①穿刺点选择：i右锁骨下静脉穿刺点一般选择在锁骨与第1肋骨相交处，l即大致等于锁骨内1／3和中1／3交界处，l锁骨下缘以下1～2cm处，l也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺点可较右侧稍偏内，l可在左侧锁骨内1／3～1／4处，l沿锁骨下缘进针。在该处穿刺，l可在较近距离内进入静脉。

②病人体位：i最好取头低足高仰卧位，l垫高肩部。床脚抬高15°～25°，l有利于提高静脉压。

③常规消毒(消毒范围以穿刺点为中心，l周围l0cm)铺巾。局麻后，l在上述穿刺点进针，l深度一般3～5cm，l抽到回血后插入导引钢丝(插入应无阻力)，l插入后送入导管。

④拔除导引钢丝，l再次抽回血，l确定导管在血管内，l接肝素帽或与输液管道连接。

⑤固定夹固定导管，l穿刺局部以无菌敷料覆盖。

(2)颈内静脉穿刺

①穿刺点选择：i颈静脉三角顶点、i25°～30°进针，l紧贴胸锁乳突肌锁骨头内缘。

②病人体位：i仰卧肩枕位，l头转向穿刺对侧，l必要时肩后垫高，l头低位15°～30°。

③常规消毒(消毒范围以穿刺点为中心，l周围l0cm)铺巾。局麻后，l于颈静脉三角顶点穿刺进针。进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，l进针深度3.5～4.5cm，l以针尖不超过锁骨为度，l边进针边抽回血，l见回血后，l插入导引钢丝(插入应无阻力)，l插入后送入导管。

④拔除导引钢丝，l再次抽回血，l确定导管在血管内，l接肝素帽或与输液管道连接。

⑤固定夹固定导管，l穿刺局部以无菌敷料覆盖。

4.置管后护理

(1)护理原则：i要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。

(2)敷料更换

①目的；减少导管相关性感染的可能。

②用物准备：i含0.5％以上有效碘的皮肤消毒剂棉球若干，l透明敷料(10cm×12cm)，l弯盘，l药碗，l镊子2把，l治疗盘，l无菌纱布若干。

(3)注意事项

①严格遵守无菌操作及消毒隔离制度。

②操作者严格遵照“六步洗手法”清洁双手。

③更换敷料前应先对穿刺点进行评估，l有否触痛及感染征象。

④撕敷贴时，l注意应顺着穿刺方向，l切勿沿导管反向撕除，l以免导管移位。

⑤更换敷料时，l避免触摸穿刺部位，l以防污染。

⑥消毒范围应达到15cm×l5cm以上，l以CVC穿刺点为中心，l由内向外螺旋式消毒3次。

⑦无张力粘贴敷料，l注意穿刺点应正对透明敷料中央；轻捏透明敷料下导管接头突出部位，l使透明敷料与接头和皮肤充分粘合；用指腹轻轻按压整片透明敷料，l使皮肤与敷料充分接触；一边移除边框一边按压透明敷料边缘(建议在夏天或对出汗较多的患者使用高通透性的薄膜)。

⑧在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间，l并将标签贴于敷料边缘。

⑨每隔3～4天更换一次敷料；如敷料有潮湿、i污染情况，l或敷料一旦被揭开，l立即更换。

5.导管使用注意事项

(1)严格遵守无菌操作及消毒隔离制度。

(2)操作者严格遵照“六步洗手法”清洁双手。

(3)每次输液前，l应用消毒液消毒肝素帽的接口处。肝素帽应每周更换。

(4)输液前，l必须抽回血，l再输注药物，l严禁用力推注，l以防血栓意外。

(5)输液后，l用20ml生理盐水脉冲式冲导管。

(6)为防止栓塞，l在输注高张溶液或静脉推药后，l用生理盐水脉冲式冲导管。

(7)长时间连续输注TPN应每6～8小时用20ml生理盐水脉冲式冲导管1次。

6.并发症及防治

(1)堵管

①原因：ia.输注的液体过于黏稠；b.输液结束时未做到正压、i脉冲封管；c.患者自身处于高凝状态。

②临床表现：i通常表现为液体输注或推注困难，l输注泵持续高压报警。

③处理：ia.对于过于稠厚的液体例如脂肪乳剂等，l可与其他液体一同输注。1b.发生血凝性堵管时，l严禁用力推注，l防止血栓意外。应用生理盐水回抽血块弃去，l再用含肝素的液体冲导管。如无法再通应立即拔除导管。c.患者如处于高凝状态则应给予相应的对症治疗。

(2)滑脱

①原因；敷料固定不牢固，l病人大幅度运动等外力因素。

②临床表现：i导管滑出体外或穿刺点周围肿胀、i渗液。

③处理：ia.立即通知医师拔除中心静脉导管；b.用无菌纱布按压穿刺点。

(3)渗血

①原因：i穿刺者操作不当，l患者有凝血功能障碍等。

②临床表现：i穿刺点持续或间歇渗血。

③处理：ia.渗血严重者使用纱布敷料，l以便观察穿刺点并可降低成本；b.纱布敷料必须每日更换，l如有渗血污染必须立即更换.c.有凝血功能障碍的患者要给予对症治疗。

(4)导管相关性感染

①原因：i穿刺点污染；导管接头污染；静脉滴注的药物污染。

②临床表现：i患者突然出现发冷发热，l体温骤然升高(达39～40℃)，l没有其他感染源。

③处理；立即拔除中心静脉导管；给予相应的降温治疗及应用抗生素；拔除的导管应做培养，l指导临床用药。